來源：《SET訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)下肢同步同向運動對腦卒中患者站立平衡能力的影響》. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.05.027作者：朱菊清 陳世兵 黃輝 魏麗萍 李爍昌
摘要
目的：觀察 SET 訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)下肢同步同向運動對腦卒中患者站立平衡能力的影響。方法：將 2018 年 11 月 -2019 年 7 月本院收治的 60 例腦卒中患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組 30例。兩組均接受傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法訓(xùn)練，試驗組配合 SET 訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)下肢同步同向運動。比較兩組患者穩(wěn)定指數(shù)（ST）值、平衡量表（BBS）評分以及跌倒量表（Morse）評分。結(jié)果：訓(xùn)練前，兩組 ST 值、 BBS 評分以及 Morse 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后，試驗組 ST 值與 Morse 評分均顯著低于對照組，BBS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：SET 訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)下肢同步同向運動是一種有效的提高腦卒中患者站立平衡能力的方法。
資料與方法
1.1 一般資料
選取 2018 年 11 月 -2019 年 7 月在本院確診為腦卒中的 60 例患者。納入標準：年齡 20~75 歲；臨床確診為腦卒中，符合《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》的診斷標準；患側(cè)出現(xiàn)隨意運動，下肢處于 Brunnstrom 分期的Ⅲ、Ⅳ期；無認知功能障礙或輕度認知功能障礙。排除標準：合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、糖尿病、不穩(wěn)定型高血壓、體位性低血壓等嚴重心臟功能障礙疾病，不能耐受訓(xùn)練；病情波動過大，極不穩(wěn)定；無法配合治療。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組 30 例。本次研究經(jīng)倫理委員會批準后開展，患者知情同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
對照組 采用傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法，需按照患者的發(fā)育水平依次進行仰臥位、翻身、側(cè)臥位、肘支撐位、手膝跪位、坐位、雙膝跪位、立位的訓(xùn)練，具體如下：
（1）Brunnstrom 療法，包括臥位及床上訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、聯(lián)合反應(yīng)和共同運動、訓(xùn)練分離運動以及作業(yè)訓(xùn)練。①臥位及床上訓(xùn)練：根據(jù)患側(cè)肌張力的實際情況來決定是否采取患側(cè)臥位。床上訓(xùn)練主要以翻身起坐為主，指導(dǎo)患者用健側(cè)的手握住患側(cè)的手，往患側(cè)的方向擺動，同時健側(cè)下肢屈曲蹬住床面來翻身。②坐位訓(xùn)練：在初期可以指導(dǎo)患者坐在有靠背的椅子上，鼓勵患者在沒有健側(cè)手的幫助下保持身體平衡。后期治療師可結(jié)合患者的康復(fù)情況來指導(dǎo)軀干旋轉(zhuǎn)與頭頸運動。治療師將雙手放在患者的肩膀上，將軀干向左轉(zhuǎn)則頭部向右旋轉(zhuǎn)，反之一樣。治療師將手放在患側(cè)肩膀上給予一定阻力來誘發(fā)患者的聳肩動作。③聯(lián)合反應(yīng)和共同運動：包括屈肘和伸肘，囑咐患者健側(cè)做屈曲動作和伸展動作，通過聯(lián)合反應(yīng)引出患肢的屈肘運動和伸展動作。④訓(xùn)練分離運動：包括肘關(guān)節(jié)分離運動和手指的單指運動訓(xùn)練，做上肢屈曲動作，治療師托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)促使上肢水平前伸，患者用手來觸摸對側(cè)的肩膀就可以將其恢復(fù)到上肢的伸展位。當手指可以完全屈曲時就訓(xùn)練單指屈曲。⑤作業(yè)訓(xùn)練：后期加強精細動作訓(xùn)練。
（2）PNF 技術(shù)：包括手法接觸、牽拉、牽引、擠壓等來開展訓(xùn)練。①手法接觸：治療師用手法接觸患者的皮膚，以刺激神經(jīng)肌肉，讓患者理解運動的方向。②牽拉：通過牽拉刺激來刺激肌肉產(chǎn)生牽張反射，激發(fā)患者的自主運動。③牽引：牽拉關(guān)節(jié)，讓關(guān)節(jié)間面激活關(guān)節(jié)感受器，刺激關(guān)節(jié)周圍的屈肌肌肉收縮，主要用在關(guān)節(jié)屈曲運動上。④擠壓：擠壓關(guān)節(jié)，讓關(guān)節(jié)間的間隙變窄，促進關(guān)節(jié)伸展。
試驗組 采用傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法配合 SET 訓(xùn)練及雙側(cè)下肢同步同向運動。具體如下：
（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法同對照組。
（2）SET 訓(xùn)練。采用挪威進口的 SET 設(shè)備，對前側(cè)肌群、后側(cè)肌群、左側(cè)肌群、右側(cè)肌群的核心肌群肌力訓(xùn)練。①前側(cè)肌群：當患者能完成前側(cè)肌群同步同向動作時，取俯臥位，利用 SET 懸吊系統(tǒng)進行俯臥位橋接、俯臥伸膝、俯臥屈髖訓(xùn)練，強化雙下肢屈髖伸膝肌群肌力。②后側(cè)肌群：當患者能完成后側(cè)肌群同步同向動作時，取仰臥位，利用 SET 懸吊系統(tǒng)進行仰臥位橋接、仰臥位屈膝、仰臥位屈膝 - 伸髖訓(xùn)練，強化雙下肢伸髖屈膝肌群肌力。③左側(cè)肌群：當患者能完成左側(cè)肌群同步同向動作時，取左側(cè)臥位，利用 SET 懸吊系統(tǒng)進行左側(cè)臥位橋接、側(cè)臥髖內(nèi)收 -Ⅰ、Ⅱ訓(xùn)練，強化軀干左側(cè)肌群、左髖外側(cè)及右下肢內(nèi)收肌群肌力。④右側(cè)肌群：當患者能完成右側(cè)肌群同步同向動作時，取右側(cè)臥位，利用 SET 懸吊系統(tǒng)進行右側(cè)臥位橋接、側(cè)臥髖內(nèi)收 -Ⅰ、Ⅱ訓(xùn)練，強化軀干右側(cè)肌群、右髖外側(cè)及左下肢內(nèi)收肌群肌力。以上每組肌群循序漸進訓(xùn)練，四組肌群共訓(xùn)練 20 min，根據(jù)初始 SET 弱連接測試的結(jié)果針對性調(diào)整每組訓(xùn)練的時長，10 d 為一療程，每例患者需要接受 3 個療程的訓(xùn)練。
（3）雙側(cè)下肢同步同向運動：①試驗組的患者，進行雙側(cè)下肢同步同向運動訓(xùn)練，包括前側(cè)肌群、后側(cè)肌群、左側(cè)肌群、右側(cè)肌群的訓(xùn)練。②雙側(cè)下肢前側(cè)肌群訓(xùn)練讓患者取仰臥位，雙下肢同步屈髖、膝關(guān)節(jié)，治療師指導(dǎo)其保持雙髖屈曲 45°~60° 的狀態(tài)下伸直膝關(guān)節(jié)，治療師給予適當?shù)妮o助或助力。③雙側(cè)下肢后側(cè)肌群同樣使患者取俯臥位，雙側(cè)下肢同步伸髖、伸膝抬起雙腿（類似飛燕式動作），治療師指導(dǎo)其保持雙髖伸展 10°~20°的狀態(tài)下屈曲膝關(guān)節(jié)，治療師給予適當?shù)妮o助或阻力。④雙側(cè)下肢左側(cè)肌群則使患者取右側(cè)臥位，雙側(cè)下肢伸直狀態(tài)下同步抬起雙腿（左腿外展，右腿內(nèi)收），治療師給以適當?shù)妮o助或阻力。⑤雙側(cè)下肢右側(cè)肌群相對使患者取左側(cè)臥位，雙側(cè)下肢伸直狀態(tài)下同步抬起雙腿（右腿外展，左腿內(nèi)收），治療師給以適當?shù)妮o助或阻力。以上每組肌群循序漸進訓(xùn)練，四組肌群共訓(xùn)練 20 min，根據(jù)初始 SET 弱連接測試的結(jié)果針對性調(diào)整每組訓(xùn)練的時長，10 d為一療程，每例患者需要接受 3 個療程的訓(xùn)練。
1.3 觀察指標與評定標準
兩組按項目計劃訓(xùn)練3個療程后，以 Berg 平衡量表（Berg balance scale， BBS）、Morse 跌倒危險因素評估量表及 Tetrax 平衡及穩(wěn)定性測試系統(tǒng)儀評價療效。BBS：分數(shù)為 0~56分，<40 分提示有跌倒的危險，分數(shù)越高平衡能力越強。Morse 跌倒危險因素評估量表：總分 125分，評分 >45 分確定為跌倒高風(fēng)險，25~45 分為中度風(fēng)險，<25 分為低風(fēng)險，得分越高跌倒風(fēng)險越大。 Tetrax 平衡及穩(wěn)定性測試系統(tǒng)儀：患者站立于系統(tǒng)儀上，測量患者左右足底前后四個位置施加的垂直壓力波動，記錄穩(wěn)定指數(shù)（ST 值），數(shù)值越大，穩(wěn)定性越差。
討論
腦卒中是我國中老年群體中多發(fā)的常見疾病，對患者的生命安全和長期生活質(zhì)量均造成較為嚴重的影響。由于患者的中樞神經(jīng)受損，感受和傳導(dǎo)功能均下降，導(dǎo)致患側(cè)肌力和運動控制功能受損，從而影響患者的平衡及步行能力 [10-11]。因此平衡功能障礙是腦卒中患者恢復(fù)常見的病癥。而平衡功能是身體維持姿勢穩(wěn)定或受到外力作用時軀體進行自我調(diào)整以防止跌倒的能力，是維持站立、行走以及各種日常活動的重要保障 [12-13]。站立平衡功能的障礙嚴重限制患者的正常行走和出行，對長期生活質(zhì)量造成極大的不良影響。
相較于 Berg 平衡量表、Tinetti 平衡與步態(tài)量表、 Fugl-Meyer 平衡功能評定量表傳統(tǒng)量表測量法，平衡儀可以盡可能摒除主觀因素，提供更為客觀的數(shù)據(jù) [14-15]。此外，平衡儀可以記錄動態(tài)的數(shù)據(jù)，能根據(jù)重心分布準確描繪曲線并給予實時反饋，隨著姿勢轉(zhuǎn)變不同重心變換過程中運動軌跡的記錄可以使患者針對性增強機體穩(wěn)定性 [16]。既往研究表明，使用 Tetrax 平衡測量系統(tǒng)本身就可以一定程度上促進平衡能力的恢復(fù) [17]。
平衡障礙功能訓(xùn)練要求肌力、感覺輸入、腦肌協(xié)同等多方面的訓(xùn)練。SET 訓(xùn)練屬于一種綜合性訓(xùn)練系統(tǒng)，可以以更有趣味性的方式，有效地鍛煉協(xié)調(diào)性和運動感覺，加強正常運動感覺輸入，刺激大腦，從而加強大腦感受器和肌肉之間的協(xié)同、正常聯(lián)系，進而提高綜合協(xié)調(diào)能力 [18-19]。雙側(cè)下肢同步同向訓(xùn)練軀干肌群參與程度很高，這種方式的運動，不僅提高了健側(cè)與患側(cè)相互協(xié)調(diào)的能力，還提高軀干與雙下肢的協(xié)調(diào)能力，改善本體感覺。盡管相關(guān)研究較少，且時間更集中于早期研究，但已有研究證明僅通過短期的雙側(cè)訓(xùn)練后，患者就可以出現(xiàn)雙側(cè)半球皮質(zhì)內(nèi)抑制降低和皮質(zhì)內(nèi)易化增加，感官能力恢復(fù)效果極好 [20-22]。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前，兩組 ST 值、BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后，試驗組 ST 值顯著低于對照組，BBS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。說明復(fù)合療法對站立平衡能力提高具有明顯的促進作用。訓(xùn)練后兩組 Morse 評分均較訓(xùn)練前有所下降，試驗組 Morse 評分顯著低于對照組（P<0.05）。說明經(jīng)過訓(xùn)練后跌倒的風(fēng)險均得到一定的控制，且試驗組控制效果更好。
總之，SET 訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)下肢同步同向運動是一種有效的提高腦卒中患者站立平衡能力的方法，值得推廣。
